STUDENT INFORMATION（学生信息）

Student’s Surname （姓）:

Student’s First Name（名）:

Entering grade:
年级

Date of Birth (D/M/Y)：
出生日期 （日/月/年）

Age：
年龄

Male/Female:
男/女

Email Address:
电子邮箱地址

Cellular Phone Number:
电话

Status in Canada: Citizen ☐     Permanent Resident(PR) ☐   Study Permit ☐       Other:__________
在加拿大的身份状态：  
公民                     永久居民                           学签                               其他

Please fill out the courses you apply:     1. ______  2. ________ 3. ____   ____

请填写所申请的课程                          4. __________ 5. __________ 6. __________

    PARENTS INFORMATION（家长信息）

Mother’s Full Name（母亲姓名）：

Street Address地址:

City城市:

Postal Code邮编:

Citizenship国籍:

Cell Phone电话:

Email邮箱:

Father’s Full Name父亲姓名：

Street Address地址：

City城市：

Postal Code邮编：

Citizenship国籍：

Cell Phone电话：

Email邮箱：

STUDENT MEDICAL INFORMATION （学生医疗信息）
(For Full-time Student Only 仅全日制学生填写)

Student’s Health Insurance Number (if applicable)：
学生的医疗保险号码（若适用）

Doctor’s Name:
医生姓名

Doctor’s Phone:
医生电话

Doctor’s Address:
医生的地址

Has student had a tuberculin test?
是否做过肺结核检测

Has student had any communicable disease such as chicken pox, mumps, etc.? If yes, please specify.
学生是否有任何传染病，如水痘，腮腺炎等吗？若有，请说明。

Does student take any medication regularly? If yes, please specify.
学生是否需要经常服用一些药物吗？若有，请说明。 

Does student have any food and / or other allergies/ religious / dietary/ restrictions? If yes, Please specify.
学生是否有任何食物和/或其他过敏/宗教/饮食的限制？若有，请说明。 

IMMUNIZATION RECORD （免疫记录）
(For Full-time Student Only 仅全日制学生填写)

The student’s CURRENT immunization information is mandatory.  A copy of the student’s immunization record is requested, if not already submitted to the school.
学生的当前免疫信息是强制性的。如果尚未提交给学校，则要求提供学生免疫记录的副本。

Emergency Contact Name in Canada:
加拿大紧急联系人姓名

Emergency Contact Phone:
紧急联系人电话

Relationship to Student:
与学生关系

Guardian Address:
监护人或紧急联系人电话

Guardian Email:
监护人或紧急联系人邮箱